10 Preguntas Clave - Ligamento Cruzado Anterior
1.¿Qué es el ligamento cruzado anterior?
Es un ligamento situado en el interior de la articulación de la rodilla, de pequeño tamaño, pero de gran importancia funcional.
Se denomina cruzado por adoptar dicha disposición en el espacio, en relación al denominado ligamento cruzado posterior (LCP), y a los ejes de la rodilla, tanto en el plano frontal como sagital o lateral.
Ambos ligamentos cruzados constituyen el pivote central de la rodilla y controlan los desplazamientos de la tibia sobre el fémur, tanto en el sentido antero- posterior como rotacional.
El ligamento cruzado anterior cumple las siguientes funciones:
- • Evitar el desplazamiento hacia delante de fémur sobre la tibia.
- • Estabilizar la rodilla cuando se produce la rotación de la misma.
2.¿Es frecuente su rotura?
La rotura del LCA es una lesión frecuente. Las rodillas con un LCA dañado están predispuestas a lesiones meniscales y cartilaginosas, y a la aparición de signos degenerativos tempranos que pueden resultar irreversibles, cuya solución resulta más difícil en individuos jóvenes.
A día de hoy, la frecuencia de las lesiones del LCA ha aumentado de manera considerable dado el incremento de la actividad física en la sociedad actual.
Las lesiones del LCA tienen una alta prevalencia, alrededor de 0.30/1000 habitantes y año, en la población general (Miyasaka). Esta incidencia es notablemente más alta en los deportes de contacto y los que exigen girar sobre la rodilla, como ocurre en el fútbol, baloncesto o en el esquí. En España, en 2001, la Asociación Española de Artroscopia hizo un estudio, calculando 16.821 plastias de LCA anuales, lo que representaría una prevalencia de 4 casos por cada 1.000 habitantes al año.
Una de cada cinco artroscopias realizadas en nuestro país tiene como objetivo la reconstrucción del LCA.
Las mujeres que practican actividades deportivas tienen entre dos y ocho veces más roturas de LCA que los hombres que practican los mismos deportes. Entre las posibles causas se han señalado: las diferencias en el ángulo Q, la morfología de la articulación de la rodilla,las dimensiones pélvicas, el entrenamiento y el estado hormonal durante el ciclo menstrual. También se ha considerado la menor protección de los músculos sobre los ligamentos de la rodilla (Wojttys).
3.¿Hay que operar todas las roturas de LCA?
En nuestro servicio recomendamos de forma sistemática la cirugía de reconstrucción de LCA en pacientes por debajo de 40 años, si la lesión se acompaña de signos clínicos de inestabilidad durante la exploración a la que, necesariamente, ha de someterse al paciente.
En pacientes mayores de 40 años ha de matizarse la indicación en función del grado de actividad física o de la profesión, pero siempre será el criterio del médico el que debe indicar en cada caso la cirugía, adaptando una solución concreta para cada individuo.
El criterio médico debe establecer factores predictivos que nos ayuden a determinar cuándo debe realizarse la intervención quirúrgica, tales como la edad, el nivel de actividad, el grado de osteoartritis que padece la rodilla, etc.
La técnicas de reconstrucción precisan injertos autólogos del tercio central del ligamento rotuliano con dos pastillas óseas en sus extremos (Huesto-Tendón-Hueso), del tendón cuadricipital ode los tendones de inserción de los músculos isquiotibiales, especialmente el semitendinoso y el recto interno (ST-RI) y cada vez más, a pesar de su carencia, se solicitan aloinjertos tendinosos con o sin pastillas óseas.
Durante la misma cirugía, deben repararse las lesiones condrales y meniscales que, muy frecuentemente, acompañan a la rotura del LCA procediendo, en la medida de lo posible, a la reconstrucción biológica de la rodilla: reparando el cartílago y suturando los meniscos.
La existencia de lesiones meniscales y, sobre todo, cartilaginosas en el momento de la intervención, tiene una repercusión negativa sobre los resultados, tanto objetivos como subjetivos, de la reconstrucción del LCA (Shelbourne, 2000).
El LCA debe repararse para restablecer estabilidad de la rodilla y con ello, preservar las lesiones meniscales y cartilaginosas que la conducirían a la artrosis precoz.
4. ¿Que pasaría si no se opera un LCA roto?
La respuesta no es sencilla. Si no se somete a una intervención quirúrgica, una persona activa y deportista, puede derivar en inestabilidad articular, ruptura del menisco y, por consiguiente, un deterioro en el cartílago articular.
El ligamento cruzado anterior tiene forma de cordón. Su aporte vascular externo y las fibras del ligamento roto son incapaces de repararse por sí solas. Su rotura, aislada o combinada con lesiones meniscales o de los ligamentos colaterales, produce cambios radiográficos, degenerativos entre el 60% y el 90% de los pacientes en un periodo de 10 a 15 años después de la lesión (Hughston-Karholm-Drez- Lane-Lukdscheck -Marshall-Mcdaniel-Neyret-Noyes- Sherman- Liden).
En personas de bajo nivel de actividad y, especialmente por encima de 40 años, se puede optar por un tratamiento conservador siempre y cuando no existan manifestaciones clínicas de inestabilidad.
En cualquier caso, si en un futuro se produjeran manifestaciones clínicas de inestabilidad, la decisión debería ser revocada y el enfermo intervenido de su lesión de LCA.
5. ¿Cómo sabemos que está roto?
En primer lugar, la historia clínica señala antecedentes de traumatismo, acompañado de torcedura de la rodilla, tras la cual, y durante las primeras horas, se produce dolor e inflamación. Una punción de la rodilla con hemartros (sangre en la articulación) supone, en el 80% de los casos, una rotura del LCA.
En el diagnóstico médico debe prevalecer la exploración clínica sobre las pruebas complementarias: resonancia magnética nuclear (RMN), radiografías funcionales, etc. Esto se debe a que la exploración de un profesional experto tiene mucho más valor al ser más objetiva.
Las pruebas complementarias presentan un alto índice de falsos negativos, especialmente transcurridas cuatro semanas desde el accidente.
6. ¿Por qué se opera el LCA roto?
El objeto del tratamiento será evitar los episodios de inestabilidad articular que puedan aparecer durante las actividades físicas. Por lo tanto, tendremos que considerar candidatos a la cirugía a aquellos pacientes que presenten síntomas de inestabilidad anterior de rodilla durante la exploración. Una inestabilidad articular de la rodilla produce cambios degenerativos tempranos (Daniel- Fritschy).
No obstante, otros pacientes con un LCA afectado pueden ser asintomáticos y estar libres de cambios degenerativos sin cirugía si las demandas articulares son pequeñas (Buss). Por lo tanto, habrá que tener en cuenta algunos parámetros a la hora de indicar la cirugía (J.Vaquero Martín):
• La edad. Es poco probable que los pacientes jóvenes vayan a modificar su actividad y en estos casos, la cirugía reconstructiva del ligamento es la mejor elección, además de ser una indicación universalmente aceptada. El umbral por encima de los 45 años no debe ser una contraindicación si nos encontramos con pacientes activos y sin signos de gonartrosis importantes que presenten episodios de inestabilidad recurrentes.
• La aparición de una lesión meniscal en un paciente que había tolerado hasta ese momento la falta del LCA, nos debe de inclinar hacia la recuperación quirúrgica, sobre todo si es posible realizar una sutura de la lesión del menisco, ya que la extirpación del cuerno posterior aumenta la inestabilidad de la rodilla y favorece la aparición de episodios de fallo articular causante de los fenómenos degenerativos.
• La rapidez de la intervención. Aunque no existe consenso, los estudios comparativos parecen indicar que practicar la cirugía tres semanas después del accidente disminuye el riesgo de rigidez articular (Meighan). Sin embargo, el tiempo no es un factor importante para que haya desaparecido el edema y la rodilla recupere el arco de movilidad completo.
7. ¿Qué técnica aplicamos en nuestro servicio?
Generalmente proponemos la sustitución del LCA roto por el tercio central del tendón rotuliano. Esta técnica, llamada H-T-H (hueso-tendón-hueso), extrae del propio paciente o de un donante (aloinjerto) el tercio central del tendón rotuliano. Tal y como aconseja la literatura médica, dejamos pasar 2 o 3 semanas desde el accidente para disminuir el número de complicaciones. En la actualidad realizamos:
1) Reconstrucción con un fascículo único de tendón rotuliano con una inclinación con la meseta tibial determinada.
2) Perforamos el túnel femoral a través del portal antero-medial para lograr una mejor ubicación de la plastia en el fémur.
3) Fijamos la plastia con tornillo interferencial, lo que procura una fijación muy solvente de las pastillas óseas en los túneles tanto femoral, como tibial.
4) Excavamos los túneles óseos, de dentro hacia fuera para lograr una mayor precisión y una menor deformidad que reduzca el efecto de oscilación de la plastia del túnel óseo.
El buen resultado de un injerto para sustituir el LCA depende de su colocación y, por lo tanto, también de la posición de los túneles en la tibia y el fémur. De esta forma conseguiremos que la tensión del injerto sea similar, en cada grado de flexión, a la del ligamento original. La posición de los túneles determina los puntos de inserción de las plastias, por lo que resulta el factor más influyente en el resultado.
El error más frecuente en la reconstrucción del LCA por vía artroscópica (Hame) es la colaboración de un túnel muy anterior en la escotadura femoral, lo que producirá una
tensión muy elevada del injerto durante la flexión articular. Algunos cirujanos recomiendan la isometría intraoperativa para prevenir fuerzas excesivas del injerto durante la flexión articular.
La forma cónica del ligamento cruzado anterior es difícil de sustituir por un injerto cilíndrico de 10 mm de diámetro (Howell). Esto hace necesaria la correcta elección del punto de inserción del injerto.
En función del nivel de actividad, sexo, índice de masa corporal, etcétera... podemos indicar al paciente las diferentes técnicas quirúrgicas (GraftLink) realizadas con aloinjertos.Habitualmente tienen una recuperación mucho más rápida, siendo estéticamente mucho más aceptables. En el transcurso de la consulta, le indicamos al paciente cuál es la técnica más apropiada para su caso.
8. ¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes después de una cirugía de LCA?
Todas las cirugías articulares requieren un tiempo de readaptación con fisioterapia y una integración paulatina a las actividades cotidianas y deportivas. En el caso de la reconstrucción del LCA esta nunca debe ser inferior a los seis meses si se pretenden conseguir niveles funcionales similares a los previos a la rotura del LCA.
Después de la reconstrucción del LCA se produce una debilidad del cuádriceps, con diferencias mayores que sobrepasan el 20% de fuerza entre ambos lados. Esta debilidad muscular puede producir alteraciones en la marcha que comprometen la acción de los músculos de las extremidades inferiores a la hora de responder adecuadamente a la fuerza de reacción del suelo y, en consecuencia, poner en peligro la integridad de la plastia mientras el cuádriceps no haya recuperado su potencia habitual.
La posición incorrecta de los túneles tibial y femoral, es la causa más frecuente de las complicaciones técnicas en las plastias de LCA con fascículo único (George).
La cirugía de la rotura del LCA con plastias de sustitución ha presentado un alto porcentaje de buenos resultados en la literatura médica, aunque también se han señalado algunos problemas como el dolor persistente e inestabilidad en los seguimientos. Se ha publicado que hasta un 30% de los intervenidos requieren una segunda cirugía cinco años después de la primera intervención (Bach- O’Neill - Otero-Scaglione, 119 -122) y entre un 11 y un 50% de los operados desarrollaran una artrosis en la rodilla intervenida (Liden- O’Neill); aunque , sin lugar a dudas, el dolor anterior de rodilla es el problema más frecuente en este tipo de intervenciones (Shino, 1993- Aglietti, 1992- Plancher, 1998).
En una revisión sistemática (Lewis) de 1024 reconstrucciones de LCA con fascículo único asociados a 495 roturas meniscales, 95 lesiones condrales y dos roturas del LCP, el índice de complicaciones fue del 60% y, la rotura del injerto, del 4% . Restricciones en la flexión y extensión tuvieron lugar en 9 de los 11 estudios analizados, mientras que los cambios degenerativos articulares se observaron en el 7% de los seguimientos.
Infección y troboflebitis figuran también entre las complicaciones más frecuentes que hemos de prevenir.
La rigidez articular debe evitarse adaptando un programa de recuperación-readaptación realizado a la medida de cada paciente.
9. ¿Es importante conservar los meniscos?
Para obtener un resultado a medio plazo, es muy importante poder suturar las lesiones meniscales que pudieran presentarse asociadas a la lesión del LCA. Como consecuencia, la intervención no debe de demorar más de cuatro semanas, pues es cuando las suturas meniscales tienen la mejor tasa de éxito.
El registro nacional noruego de pacientes intervenidos de una rotura del LCA, entre 2004 y 2006, demostró que, de 3475 pacientes, un 26% tenían lesiones del cartílago, un 47% roturas meniscales y un 15% presentaban ambas.
Además, calcularon que la lesión del cartílago en una rodilla adulta aumenta un 1% por cada mes que transcurre, desde que se produce la lesión hasta el día de la cirugía. Además, concluyeron que las lesiones de cartílago son dos veces más frecuentes si hay una rotura meniscal y viceversa.
En una revisión sistemática para determinar la relación entre artrosis de rodilla y rotura o reparación del LCA, Iestad et al observaron en 7 estudios prospectivos y 24 retrospectivos que la prevalencia de artrosis en pacientes con rotura aislada del LCA estaba entre 0% y 13%. Para los pacientes con rotura de LCA y lesión meniscal, la prevalencia se situó entre el 21% y el 48%.
10. ¿Cómo son los resultados tras la cirugía?
La cirugía del LCA es una de las más frecuentes y mejor conocidas de entre todas las técnicas que se realizan en cirugía ortopédica.Basta revisar las publicaciones de centros con más de 40 años de experiencia para ver cómo ha evolucionado la técnica y cómo ha aumentado también el número de pacientes intervenidos.
Se ha convertido en una cirugía rápida, por vía artroscópica, con excelentes resultados. No hemos dejado de señalar algunos problemas y complicaciones, pero esto no es óbice para reconocer el alto porcentaje de muy buenos resultados y de integración rápida del paciente en la vida laboral y deportiva. Tan solo hemos de observar su repercusión entre deportistas de élite que, después de unos meses de inactividad, vuelven a su práctica deportiva.
Bibliografía
¿Por qué hacemos un haz simple y no uno doble?
• Las reconstrucciones de Ligamento Cruzado Anterior con Doble haz dan resultado similar a las de haz simple. Invitro and intraoperative laxities after single-bundle and double-bundle anterior cruciate ligament reconstructions. Hemanth R. Gadikota, M.S., Jong Keun Seon, M.D., Chih-Hui Chen, M.D., Jia-Lin Wu, M.D. Thomas J. Gilí, M.D., and Guoan Li, Ph.D.
• El control de la rotación de la tibia es similar in vivo con haz simple y haz doble. Tibial rotation under combined in vivo loading after single-bundle and double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction. Alexander Tsarouhas, M.D., Ph.D., Michael Iosifidis, M.D., Ph.D., Giannis Spyropoulos, M.Sc, Dimitrios Kotzamitclos, M.D., Themistoklis Tsatalas, M.Sc. y Giannis Giakas, Ph.D.
• La Asociación de artroscopia de Norteamérica de Robert W. Metcalf de un studio de año 2009. Pautas quirúrgicas en casos de cirugía artroscopica. John Redfern, M.D., and Robert Burks, M.D.
• La ventaja de hacer un doble fascículo debe ser conseguir una mejor estabilidad rotacional. Double-bundle arthroscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament: does the evidence add up? Longo UG, King JB, Denaro V, Maffulli N. J Bone Joint Surg Br. 2008; 90:995-9.
¿Por qué utilizamos tendón rotuliano?
• Las creencias, conocimientos de los miembros de la Academia de ortopedia de los cirujanos americanos en cuanto al tratamiento de lesiones del ligamento cruzado anterior. Robert G. Marx, M.Sc,F.R.C.S.C., Edward C Jones, M.D., Michael Ángel, B.S., Thomas L. Wickiewicz, M.D., and Russell F. Warren, M.D.
Según datos de la Sociedad Francesa:
1 Laxitud abterior residual.
La plastia del tendón rotuliano es la que mayor estabilidad proporciona a la rodilla.
2 Roturas de las plastias.
La plastia del tendón rotuliano es la que menos roturas sufre.
• Xerogenes, se atereve a promocionar el injerto de tendón cuadricipital como el injerto del futuro, por su comodidad de extracción y características, para deportistas con el ligamento cruzado anterior roto. Quadriceps Tendon Graft for Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: The Graft of the Future! Xerogeanes JW. Arthroscopy. 2019; 35:696-7
¿Por qué hacemos el túnel a través del portal anteromedial?
• La laxitud de la rodilla se controla mejor con portal perforado por vía anteromedial. Magnetic resonance imaging evaluation of knee kinematics after anteror cruciate ligament reconstruction with anteromedial and transtibial femoral tunnel drilling techniques. William W. Schairer, B.A., Bryan D. Haughom, B.S., Lee Jae Morse, M.D., Xiaojuan Li, Ph.D. y C. Benjamin Ma, M.D.
• Escariado de Portal Transtibial Frente al de Portal Anteromedial en la Reconstrucción del Ligamento Cruzado Anterior: Evaluación Anatómica y Biomecánica de la Técnica Quirúrgica. Transtibial versus anteromedial portal reaming in anterior cruciate ligament reconstruction: an anatomic and biomechanical evaluation of surgical technique. Asheesh Bedi, M.D., Volker Musahl, M.D., Volker Steuber, M.D., Daniel Kendoff, M.D., Dan Choi, B.S.E., Answorth A. Allen, M.D., Andrew D. Pearle, M.D., and David W.Altchek, M.D.
¿Por qué utilizamos, cuando está indicado, aloinjertos ligamentosos para la sustitución del ligamento?
• Las plastias procedentes del propio enfermo (autólogas) y las procedentes de un donante (heterólogas) tienen resultados idénticos. Comparison of human tengo allografts used in knee reconstruction. Klimkiewicz, John J.; Samsell, Brian J.; Riff, Andrew; DeBerardino, Thomas M.; Moore, Mark A.
• ACL Two-Stage Revision Surgery: Practical Guide João Espregueira-Mendes, Hélder Pereira, Alberto Monteiro, Joaquim Miguel Oliveira, Rui Luís Reis, Pedro Luís Ripoll and Neil Thomas.